りはのあは、河内長野市在住の「事業対象者」、
「要支援１・２」の方がご利用できます。
基本チェックリスト
基本チェックリストとは、高齢者の生活機能低下の有無を確認する「25項目の質問表」のことです。
基本チェックリストの実施により「事業対象者」と判定された人は、「要支援」の認定を受けることなく、迅速に「介護予防・生活支援サービス事業」を利用できるようになります。
りはのあは、「介護予防・生活支援サービス事業」に該当するため、事業対象者の方もご利用になれます。
実施場所
基本チェックリストは、「地域包括支援センター」で実施することができます。
基本チェックリスト 自己チェックツール
この選択は 1点
この選択は 0点
（各選択肢の右側バッジに 0点/1点 を明記）
暮らしぶりその①（No.1〜5）
小項目合計：0 点
No.1
バスや電車で1人で外出していますか
No.2
日用品の買い物をしていますか
No.3
預貯金の出し入れをしていますか
No.4
友人の家を訪ねていますか
No.5
家族や友人の相談にのっていますか
運動機能関係（No.6〜10）
小項目合計：0 点
No.6
階段を手すりや壁につかまらずに昇っていますか
No.7
椅子から何もつかまらずに立ち上がっていますか
No.8
15分くらい続けて歩いていますか
No.9
この1年間に転んだことがありますか
No.10
転倒に対する不安は大きいですか
栄養・口腔機能等の関係（No.11〜15）
小項目合計：0 点
No.11
6か月間で2〜3kg以上の体重減少がありましたか
No.12
BMIが18.5未満である（やせ傾向）
No.13
半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか
No.14
お茶や汁物でむせることがありますか
No.15
口の渇きが気になりますか
暮らしぶりその②（No.16〜20）
小項目合計：0 点
No.16
週に1回以上は外出していますか
No.17
昨年に比べて外出の回数が減っていますか
No.18
自分が活気にあふれていると思いますか
No.19
何かやりたくてもできないことがあると感じますか
No.20
今日の自分の健康に満足していますか
こころ（No.21〜25）
小項目合計：0 点
No.21
（ここ2週間）毎日の生活に充実感がないと感じた
No.22
（ここ2週間）これまで楽しめていたことが楽しめなくなった
No.23
（ここ2週間）以前は楽にできたことがとてもおっくうに感じた
No.24
（ここ2週間）こころが沈み込んで憂うつだった
No.25
（ここ2週間）わけもなく疲れた
総合計：0 点
未回答：25 項目
判定
—
参考：未回答 25 項目
| 判定基準（いずれか1つでも満たせば「該当」） | 結果 |
|---|---|
| No.1〜20で10項目以上該当（複数の項目に支障） | — |
| No.6〜10で3項目以上該当（運動機能の低下） | — |
| No.11〜12の2項目とも該当（低栄養状態） | — |
| No.13〜15で2項目以上該当（口腔機能の低下） | — |
| No.16に該当（閉じこもり） | — |
| No.18〜20で1項目以上該当（認知機能の低下） | — |
| No.21〜25のうち 2項目以上 に該当（うつ病の可能性） | — |
ご利用上の注意
これは非公式のツールのため、あくまでも目安としてご利用ください。
※非公式ツールではありますが、質問項目や判定基準は実際の基本チェックリストに基づいて作成しています。
このツールで事業対象者に該当した方は、お近くの「地域包括支援センター」にご相談の上、正規の基本チェックリストを実施されることをおすすめいたします。